חשיבות הגשת תביעת אובדן כושר עבודה/נכות בזמן ובאופן מקצועי ומדוייק הינה משמעותית מאוד להצלחת אישור התביעה ולקבלת מלוא הפיצוי המגיע למבוטח.
תאור מקרה שהתקבל במשרדנו
אייל (שם בדוי), בן 38, מנתח מערכות מידע בכיר בחברת השקעות, מוערך מאוד ע"י מנהליו ועמיתיו, עבד כשכיר בחברות גדולות ופוליסות הביטוח בהן בוטח נהנו מתנאים מיוחדים, תנאי העסקתו כללו תנאים פנסיונים בקרן פנסיה אשר חלק מתנאי הכיסוי היה ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה הנקרא בקרן הפנסיה "פנסיית נכות".
מה המשמעות של כיסוי ״פנסיית נכות״?
לקרן פנסיה יש נוסח תקנון אחיד לכל הקרנות בו הכיסוי למקרה של נכות/ אובדן כושר עבודה הוא חלקי ביותר ואינו שווה ערך לכיסויי אובדן כושר עבודה בפוליסות מסוג ביטוח מנהלים המשווקים בחברות ביטוח.
ככלל- תשלום בגין כיסוי למקרה אובדן כושר עבודה/נכות מהווה חלף הכנסה במקרה בו העמית נמצא כתוצאה ממחלה /תאונה במצב אובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי התקנון – לעיסוקו או לכל עיסוק סביר אחר התואם את הכשרתו או השכלתו או נסיונו, אז אם יוגדר ע"י רופאי הקרן כנכה בשיעור של 25-100% יהיה זכאי ל75% מהשכר עליו בוטח בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו.
בשונה מכיסוי בפוליסה מסוג מנהלים בו הכיסוי הוא "עיסוקי"- לעיסוקו בלבד, ללא דרישה של עיסוק סביר אחר – הבדל דרמטי במיוחד לבעלי מקצוע מסוג הצווארון הלבן (מקצועות הניהול, עבודות משרד ואדמיניסטרציה, מקצועות השיווק והמכירות ומקצועות כגון עריכת דין ורפואה).
נחזור למקרה שלנו
במהלך השנים מצבו הנפשי של אייל החל להתערער, הוא סבל מאפיזודות דיכאוניות שנבעו מעייפות שנמשכה לאורך כל שעות היום ובהמשך מכאבים בכל גופו שלא הצליחו לפענח את מקורם תחילה עד שלבסוף לאחר בירורים רבים ובדיקות אובחן כמי שסובל מפיברומיאלגיה (דאבת השרירים) אשר באה לידי ביטוי בכאב כרוני ברקמת החיבור ובשרירים. הכאב מופיע בתחושה עזה במקומות רבים בגוף והוא מלווה בעייפות כרונית, כאבי ראש, סחרחורות ולעיתים קשיי ריכוז, קשיי זיכרון, חרדה ודיכאון.
בשל מצבו, יצא לחופשת מחלה ארוכה ולבסוף עזב את עבודתו.
אייל פנה למימוש זכויותיו בקרן הפנסיה וזו זימנה אותו לוועדה מטעמה לצורך בחינת מצבו וזכאותו. אז פנה אייל למשרדנו. פניה אשר נעשתה ממש בדקה ה-90.
מהי ועדה רפואית?
בבחינת התביעה קרן הפנסיה בוחנת את המסמכים הרפואיים שהועברו בצירוף התביעה, מוציאה תיקים רפואיים ואם היא רואה צורך היא רשאית לזמן את העמית לוועדה רפואית מטעמה בה ייבדק העמית ע"י מומחה בתחום בו נפגע /מומחה תעסוקה לצורך קבלת חוות דעתו למצבו הבריאותי, יכולותיו ומגבלותיו באשר ליכולתו לעבוד ולהתפרנס.
לצורך הכנתו לוועדה, ולאחר שאספנו והכנו את מלוא התיעוד הרפואי הרלוונטי, הפנינו אותו אל מומחה לרפואה תעסוקתית לצורך בדיקה כתיבת חוות דעת מקיפה המתארת את מצבו הרפואי והתפקודי ואת השפעתם על עיסוקיו וכישוריו אותם אינו יכול לבצע, אף לא בשיעור חלקי.
מצוידים בחוות הדעת והתיעוד הרלוונטי הופענו בדיון שהתקיים בוועדה הרפואית של קרן הפנסיה יחד עם אייל. לאחר שטענו את מלוא טיעוננו והצגנו את המסמכים הרפואיים, אייל נבדק ע"י מומחי הקרן. לאחר זמן קצר הוועדה הרפואית שוכנעה כי אייל נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא לעיסוקו, וכן לכל עיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו, או השכלתו, או ניסיונו המקצועי.
בהתאם, מספר ימים מאוחר יותר, קיבלנו את פרוטוקול הוועדה הרפואית אשר קבעה כי אייל "נכה מלא" עפ"י ההגדרה הקבועה בתקנון הקרן אשר מזכה אותו בפיצוי חודשי משמעותי (בגובה 75% משכרו) ושחרור מלא מתשלום פרמיות (הגמולים) המשולמים לתוך הפוליסה שלו ע"י קרן הפנסיה במקומו.
תביעתו להכרתו כנכה (מצוי באובדן כושר עבודה) אושרה, בשלב זה, לתקופה של 36 חודשים, לאחריהם וככל שלא יחול שיפור במצבו, נפנה שוב בתביעה בשמו להמשך הכרה כמי שנמצא באובדן כושר עבודה מלא.
המסקנות המתבקשות מהמקרה של אייל
- אם לקיתם, חלילה, במחלה או עברתם תאונה, תקפידו להתייעץ עם גורם מקצועי (כמו עורך דין המתמחה בדיני ביטוח) כדי להבין מהם הזכויות העומדות לכם וכיצד תוכלו לממשן באופן הטוב ביותר עבורכם.
- שימרו על הכיסויי הביטוחי שלכם ועל זכויותיכם והיוועצו תמיד עם גורם מקצועי (כמו עו"ד המתמחה בדיני ביטוח /יועץ פנסיוני /סוכן ביטוח) טרם החלטתם לבטל, או לשנות כיסוי ביטוחי. דעו כי קיימים פתרונות גם במקרה ואינכם עובדים תקופה מסוימת (כמו, לדוגמא, להעביר את הפוליסות להסדר ריסק המפחית משמעותית את גובה הפרמיה).
- תזכרו: טיפול מקצועי, מהיר והחלטי ישפר את מצבכם מקצה לקצה.
שטרנברג עורכי דין
אם אתם או היקרים לכם מתמודדים במצב של אובדן כושר עבודה או מול דחייה של חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי לשלם את מלוא תגמולי הביטוח, מומלץ לפנות למשרד עורך דין אובדן כושר עבודה לקבלת ייעוץ מקצועי מבעלי ניסיון בתחום הרלוונטי, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.
טלפון: 076-8845402
מייל: info@osl.co.il
אתר: www.sternberg-law.co.il
תל אביב: רח' הארבעה 28, מגדלי הארבעה, תל אביב.
חיפה: שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.
קרדיט צילום: אלעד גרשגורן
